Заявление — согласие гражданина (субъекта) на обработку своих персональных данных (ПД)

Заявление - согласие гражданина

Приложение 3 к приказу  №___от____________
Заведующему  МБДОУ д/с  №15
Кошелева  В.Иот ____________________________________________________________

 

     Заявление — согласие гражданина (субъекта)

на обработку своих персональных данных (ПД)

 

Я, ______________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________ паспорт ______________, выдан _______________________________________________ _____________, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие  муниципальному бюджетному дошкольному образовательному учреждению детский сад комбинированного вида №15 муниципального образования город Горячий Ключ (далее – ДОУ), расположенному по адресу, 353283, г.Горячий Ключ, ст. Суздальская, ул.Ленина,26 , на автоматизированную обработку, а так же без использования средств автоматизации обработку  моих персональных данных, включающих следующие данные:

— фамилия, имя, отчество,

— пол,

— дата рождения,

— место рождения,

— адрес места жительства,

— семейное положение,

— сведения о доходах, информации о выплатах и удержаниях,

— образование,

— профессия,

— сведения о документах, удостоверяющих личность,

— реквизиты ИНН,

— реквизиты страхового номера Индивидуального лицевого счета в

Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС),

— реквизиты полиса обязательного медицинского страхования,

— сведения о трудовой деятельности, в том числе о стаже работы,

— сведения о социальных льготах,

— сведения о воинском учете,

— контактные телефоны (домашний, мобильный),

— сведения о званиях и чинах,

— общие сведения о состоянии здоровья,

— фотография,

в целях ведения моего личного дела и бухгалтерского ведения моего лицевого счета при условии, что их обработка осуществляется уполномоченными лицами, обязанными сохранять режим секретности (конфиденциальности).

Все перечисленные выше персональные данные предоставляются мною ДОУ лично.

ДОУ вправе обрабатывать мои персональные данные любым способом. Обрабатывать персональные данные с использованием средств автоматизации, а так же без таковых. ДОУ вправе осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Я утверждаю, что ознакомлен(а) с документами муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения детский сад комбинированного вида №15 муниципального образования город Горячий Ключ, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения материалов личного дела и лицевых счетов.

Я подтверждаю своё согласие на передачу моих персональных данных:

  • Управление образование администрации муниципального образования город Горячий Ключ (фамилия, имя, отчество, образование, сведения о трудовой деятельности, в том числе о стаже работы, сведения о воинском учете, сведения о званиях и чинах );
  • МУЗ ЦГБ г. Горячий Ключ (фамилия, имя, отчество, лицевой счет, открытый в банке, сумма перечисленных средств, реквизиты ИНН, реквизиты страхового номера Индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС, сведения о трудовой деятельности, в том числе о стаже работы, сведения о социальных льготах, сведения о документах, удостоверяющих личность);
  • Пенсионный фонд Российской Федерации (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, должность, дата поступления на работу, стаж, трудовая деятельность, сведения о доходах, адрес места жительства, паспортные данные, СНИЛС);
  • Управление Федерального казначейства (фамилия, имя, отчество, лицевой счет, открытый в банке, сумма перечисленных средств);
  • Налоговая служба (фамилия, имя, отчество, дата Сбербанк России (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес места жительства, дата и место рождения, номер телефона);
  • рождения, паспортные данные, адрес места жительства, сведения о доходах и налогах);
  • Страховые медицинские организации (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, СНИЛС, адрес по месту регистрации).

Передача моих персональных данных другим субъектам может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ДОУ по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ДОУ.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ДОУ обязано прекратить их обработку.

Я утверждаю, что ознакомлен(а) с документами учреждения, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а так же с моими правами и обязанностями в этой области.

 

Подпись гражданина (субъекта) Ф.И.О.

 

«_____»____________ _______ г.